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 Dermatologie

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Soranel
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MessageSujet: Dermatologie   Lun 3 Mar 2008 - 12:25




Les brûlures


Sommaire :

Définition
Physiopathologie de la brûlure
Classification et diagnostic
Traitement



Définition

On compte 300 000 à 400 000 cas de brûlés en France chaque année, dont environ 10 000 à 15 000 sont hospitalisés.

Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous jacentes.
Il existe différents types de brûlures : les brûlures thermiques, les brûlures électriques, les brûlures chimiques et les brûlures par radiation. Elles peuvent être superficielles, intermédiaires, ou plus profondes et avoir une localisation généralisée ou particulière (cou, face, yeux, mains, pieds, articulations......).

- Les accidents domestiques sont en cause dans 70% des cas,
- dans 20% des cas, il s'agit d'un accident du travail,
- dans 3-4 % des cas, il s'agit d'un accident sur la voie publique et
- dans 6-8% des cas, un suicide.

Physiopathologie de la brûlure


1 / Retentissement local

- détersion de la brûlure,
- cicatrisation correspondant à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une épidermisation à partir des îlots épidermiques sains.

- Si la membrane basale et les annexes dermiques sont détruites, l'épidermisation spontanée est impossible. On se trouve face à une brûlure profonde.


2 / Retentissement général

Dans les 3 premiers jours :
- choc hypovolémique,
- exsudation plasmatique au niveau des plaies : elle est secondaire à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes,
- oedème interstitiel.

Le 3ème et le 4ème jour :
- résorption des oedèmes entrainant une hémodilution.

Du 7ème-8ème jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané :
- risques d'infection liée à une contamination endogène mais aussi exogène : l'absence de barrière cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent la survenue d'infections locales et générales qui sont responsables de plus de 50 % des décès survenant chez les grands brûlés.
- risques de dénutrition due à l'hypermétabolisme, véritable emballement du moteur cellulaire.
- Autres complications possibles : rénales (insuffisance foncitonnelle et organique), pulmonaires, digestives (ulcère de stress, hémorragie...), thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire) et neurologiques (troubles de la conscience et du comportement, coma).
- Des complications tardives comme les séquelles cutanées, articulaires ou tendineuses peuvent perturber la vie sociale du brûlé.


Classification et diagnostic

Face à une brûlure, il convient de mettre en évidence lors du diagnostic :
- la profondeur de la brûlure,
- la surface qui est l'étendue de la brûlure,
- la localisation de la brûlure,
- l'agent responsable de la brûlure,
- et le terrain de la brûlure.


1 / La profondeur de la brûlure

On décrit classiquement trois degrès de profondeur de la brûlure cutanée :

- La brûlure du premier degré : simple érythème douloureux pendant 1 à 2 jours.
- La brûlure du second degré superficielle : phlyctène séreuse au milieu d'une zone érythémateuse. Douleurs importantes.
La brûlure du second degré profond (brûlure intermédiaire) : phlyctènes avec sous-sol pâle et mal vascularisé. Sont peu sensibles.
- La brûlure du troisième degré : tout le derme est lésé, il y'a une carbonisation des téguments et des tissus
sous-jacents. On observe une escarre de coloration brune parfois noire, plus ou moins épaisse avec un lacis veineux coagulé. La zone est très peu douloureuse voire insensible.


2 / La surface ou l'étendue de la brûlure

L'étendue de la brûlure est déterminée par "la règle des 9" de Wallace. Si l'étendue d'une brûlure excède 20% de la surface corporelle de l'adulte, la brûlure est considérée comme grave. Cette valeur limite est ramenée à 10% si la victime est un enfant ou une personne âgée. En pratique, on peut calculer l'étendue de la brûlure en utilisant la paume de la main du patient comme référence : elle représente environ 1% de sa surface corporelle.
- Tête et cou : 9%
- Face antérieure du tronc : 2x9%
- Face postérieure du tronc : 2x9%
- Membres supérieurs : 2x9%
- Membres inférieurs : 2x18%
- Organes génitaux externes : 1%

Il existe d'autres méthodes pour calculer le pourcentage de surface brûlée totale comme la table de Lund et Browder. L'appréciation pourra être complétée par le calcul des indices de gravité :
- Unit Burn Standard (UBS) = %SB (surface brûlée) + 3 x (%SB de 3ème degré) : grave si supérieur à 100, létal si supérieur à 150
- Indice de Baux = âge + %SB (+15% si tarres médicales associées) : survie à 100% si inférieur à 50, survie inférieure à 10% si supérieur à 100.

3 / La localisation de la brûlure

Une brûlure présente un caractère de gravité particulier lorsqu'elle touche :
- la face ou le cou : risque d'asphyxie,
- les organes génitaux externes : risque septique, possibilité d'obstruction des voies urinaires nécessitant la mise en place d'une sonde urinaire,
- les zones périarticulaires : risque d'apparition de cicatrices réfractiles dans les plis de flexion,
- les extrémités : risque d'atteinte fonctionnelle.
- Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent le nursing et touchent les meilleurs zones de prélèvement cutané.


4 / Les agents responsables de la brûlure

On distingue plusieurs types de brûlures :

- Les brûlures thermiques : brûlures par flammes, brûlures par vapeurs chaudes ou liquides bouillants (c'est le type de brûlure qui touche le plus fréquemment les enfants), brûlures par contact (la gravité dépend alors de la température de l'objet et du temps de contact).
- Les brûlures électriques : les brûlures par arc électrique (brûlure thermique par embrasement) et les brûlures par contact direct avec le conducteur (toujours profonde). Dans ce dernier cas, le risque immédiat est cardiaque, rénal et neurologique.
- Les brûlures chimiques : elles sont dues à l'action caustique d'un acide fort (acide chlorydrique, acide sulfurique, acide nitrique) ou d'un base forte (soude, potasse).
- Les brûlures par radiation ionisante : radiodermites provoquées par les radiations électromagnétiques, corps corpusculaires.


5 / Le terrain de la brûlure

L'âge de la victime est un élément de gravité à prendre en compte : la brûlure aura un retentissement plus important aux périodes extrèmes de la vie (nourrisson, vieillard). Âge physiologique, existence d'une insuffisance chronique (cardiaque respiratoire ou rénale) ou d'une pathologie grave préexistante viennent encore aggraver le pronostic du brûlé.

Pronostic

Les brûlures ont un retentissement local mais aussi général engageant parfois le pronostic vital du fait de leur étendue, du terrain et d'éventuelles lésions associées. On considère généralement que la brûlure est grave lorsque la surface dépasse 15%.

Traitement

1 / Les premiers soins

- Supprimer l'agent brûlant,
- refroidir immédiatement le territoire brûlé à l'eau froide (au moins 15 minutes) afin de prévenir la poursuite des phénomènes thermiques, de nettoyer les territoires lésés et de soulager la douleur,
- enlever les résidus de vêtements brûlés avec prudence,
- réchauffer le brûlé à l'aide d'une couverture,
- protéger les plaies avec des pansements stériles,
- vérifier les vaccinations antitétaniques. En cas de doute, procéder à une immunisation contre le tétanos.


1 / Le traitement local

- Brûlures du 1er degré : l'érythème s'estompe au bout de quelques jours et la peau desquame. Le traitement est symptomatique et peut consister en l'application d'un gel refroidissant qui soulage le patient et atténue le prurit.
- Brûlures du 2ème degré : les structures épithéliales et la partie superficielle du derme sont intactes. L'évolution spontanée est donc favorable dans un délai de 2 semaines. Les brûlures peu étendues seront traitées en appliquant un pansement comportant un film de protection, une pommade ou un pansement actif. E
n cas de brûlure étendue de degré 2a, le patient devra être hospitalisé afin de corriger les pertes hydro-électrolytiques et pour permettre le renouvellement des pansements. Les pansements sont appliqués après le retrait des bulles et doivent être poursuivis jusqu'à la cicatrisation. En cas d'incertitude entre un degré 2a et 2b, l'application d'une pommade à la flammazine est indiquée. La lésion sera réévaluée à chaque changement quotidien de pansement lequel devra être pratiqué sous irrigation à l'eau tiède.
- Brûlures de degrés 2b et 3 : elles doivent faire l'objet d'un traitement chirurgical en milieu hospitalier.


1 / Le traitement en milieu hospitalier

Face à une brûlure grave d'un patient, il faut traiter :

- la fuite massive de plasma
Un grand brûlé peut perdre jusqu'à 1,5 litres de plasma en une heure. Il faut donc perfuser en urgence des macromolécules et des solutés (sérum glucosé et sérum salé) dont la quantité est fonction de la règle d'Evans (quantité à perfuser pendant 24 premières heures = ration de base quotidienne + 2 ml par % de surface brûlée et par kg de poids du sujet). Pendant les deux premiers jours, il faudra également traiter le choc hypovolémique secondaire à la "plamorragie" ainsi que le choc traumatique lié aux lésions tissulaires.

- le risque de dénutrition qui est majeur
Il s'explique par une augmentation considérable du métabolisme provoquant une surconsommation de calories : 5 000 au lieu de 500 habituelles. Il faut donc agir rapidement en proposant une alimentation par voie entérale si la voie orale est indisponible pour cause de brûlure étendue.

- le risque d'infection
L'infection représente la complication la plus fréquente et la plus sévère des brûlures graves (elle est responsable de plus de 50% des décès survenant chez les grands brûlés) du fait de l'absence de barrière cutanée et de la dépression immunitaire d'où la nécessité de pratiquer rapidement un recouvrement de la surface cutanée brûlée par :
> autogreffe : prélèvement superficiel en zone saine de bandes de peau pour recouvrir les brûlures profondes.
> allogreffe : consiste en la couverture temporaire avec de la peau de cadavre cryopréservées ou conservées dans le glycérol (une solution d'attente car sont souvent rejetées).
> greffe de substituts cutanés : ces substituts ont pour rôle d'empêcher les déperditions thermiques liées à la plaie, d'éviter l'infection, de faciliter la cicatrisation future en créant un support dermique de qualité. Actuellement, on en trouve trois sur le marché : l'Intégra, le Dermograft-TC et l'Alloderm.
> greffe de culture d'épiderme : elle n'est envisagée qu'au delà d'un seuil de brûlure que l'on fixe aujourd'hui à 60% de la surface corporelle. Cette technique permet à partir de 2 à 3 biopsies d'obtenir en 3 semaines suffisament d'épiderme pour couvrir l'individu donneur. Elle n'est pas sans problèmes : fragilité de la membrane
dermo-épidermique, qualité du derme sur lequel sont posées les cultures, coût important de l'opération. Les résultats sont encore loins d'être satisfaisants.

- les complications liées à la cicatrisation
> avec le problème de rétraction de la peau : il peut avoir des conséquences fonctionnelles graves limitant les zones articulaires et provoquant parfois un enraidissement des zones atteintes.
> et le problème de l'hypertrophie de la cicatrice qui peut laisser des séquelles fonctionnelles et esthétiques pendant de nombreuses années.

Il ne faut pas non plus oublier de prendre en compte dans la prise en charge du brûlé :
- la douleur
Avec des antalgiques niveau II et III (morphiniques) de l'OMS.

- l'accompagnement psychologique
A ne pas négliger. En effet, à la suite de grandes brûlures, on observe des troubles psychologiques dans 25 à 30 % des cas.


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MessageSujet: Re: Dermatologie   Lun 3 Mar 2008 - 12:26

L'Urticaire du froid
Généralités sur l'urticaire
L'urticaire du froid
Pour en savoir plus



Généralités sur l'urticaire
Définition

Le mot urticaire vient du latin urtica qui signifie ortie.
L'urticaire est une affection aiguë ou chronique, d'étiologie souvent inconnue (bien que l'allergie humorale soit probablement en cause dans les formes habituelles), caractérisée par l'existence d'éléments ortiés, témoignant d'un oedème papillaire et souvent très prurigineux. (Dictionnaire de Médecine Flammarion)

Sur le plan physiopathologique, il s'agit en fait d'une réaction cutanée inflammatoire aux mécanismes complexes, immunologiques ou non mais centrée par l'intermédiaire d'un médiateur capital, l'histamine.

Classification

On distingue deux types d'urticaires :
- L'urticaire aiguë qui fait suite à :
> une allergie alimentaire
> une allergie médicamenteuses
> une piqûre d'hyménoptère
> des viroses
> des parasitoses

- L'urticaire chronique ou récidivante (quand l'urticaire évolue depuis plus de 6 semaines) qui est due à des nombreuses causes :
> déficit en complément entrant dans le processus de défense immunitaire d'un organisme (ce qui provoque un oedème angioneurotique)
> syndrome de vasculite urticarieux héréditaire
> urticaires physiques : dermographisme, urticaire retardée à la pression, urticaire cholinergique, urticaire au froid, urticaire aquagénique, urticaire solaire
> urticaires de contact : allergie au latex
> autres : causes parasitaires, causes infectieuses, causes médicamenteuses, causes alimentaires, les pathologies thyroïdiennes auto-immunes, les pneumallergènes, le facteur psychogène.


L'urticaire du froid

- C'est une infection rare qui survient sur des zones cutanées exposées au froid par contact direct avec des substances froides ou des courants d'air froid ou de l'eau froide.
- Elle touche typiquement les mains et le visage.

- L'urticaire au froid se manifeste par un prurit (démangeaison) qui progresse rapidement, de l'érythème (rougeur) et oedème (enflure) de la peau suite à un contact ou exposition au froid. Une sensation de brûlement est parfois un signe significatif. L'oedème se limite aux parties du corps qui ont été stimulées par contact avec le froid.

- L'urticaire au froid peut être associée à des manifestations générales : malaises, nausées, douleurs abdominales, tachycardie, dyspnée voire syncope avec état de choc anaphylactique.
- Mais elle peut aussi être secondaire et s'intégrer dans le cadre d'une cryopathie : cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, hémoglobinurie paroxystique a frigore, syndrome des agglutinines froides.
- Il existe une forme familiale d'urticaire (transmission autosomique dominante) mais elle est extrèmement rare et se manifeste immédiatement (30 minutes après exposition) ou à retardement (9 à 18 heures).


- Cette forme d'allergie survient à tout âge, affectant les deux sexes de façon égale, habituellement les jeunes adultes.

- Le diagnostic de l'urticaire au froid se fait grâce au test du glaçon : on applique un glaçon pendant 1 à 4 minutes sur la partie interne de l'avant-bras du patient. Si la surface utilisée pour le test devient prurigineuse et si un oedème apparaît dans les deux minutes, le patient est atteint d'urticaire du froid.

- Traitement : des
antihistaminiques H1. Les bloqueurs des récepteurs H2, tel que Tagamet peuvent aussi être efficaces.
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